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Unfallfragebogen

I. Eigene Angaben (Mandant):

Name (Halter):

Tel.:

Straße:

PLZ/Ort:

 

Name Fahrer (falls abweichend):

Tel.:

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Unfallzeugen (ggf. auch Ehepartner):

 

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Kennzeichen:

Fahrzg.Typ/Marke:

Firmenfahrzeug: Ja/Nein

Baujahr:

km-Stand:

eigene Haftpflichtversicherung:

 

Versicherungs-Schein-Nr.:

Vollkasko   Ja/Nein   SB:

Teilkasko    Ja/Nein   SB:

eigene Rechtsschutzversicherung: 

Versicherungs-Schein-Nr:

Selbstbeteiligung:

Ja / Nein

II. Unfallgegner:

Name (Halter):

 

Straße:

PLZ/Ort

Fahrer (falls abweichend):

 

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Haftpflichtversicherung (Gegner):

 

Vers.-Schein-Nr:

Kennzeichen:

Fahrzg.-Typ/Marke:

III. Angaben zum Unfall:

Unfall-Ort:

Straße:

Datum / Uhrzeit:

 

Polizei:    Ja/Nein

 

falls ja: Anschrift:

Tagebuch-Nr:

 

IV. Personenschaden:

Name der verletzen Person:

Art der Verletzung:

Krankenhaus/Arzt (Namen u. Anschrift):

 

V. allgemeine Angaben:

Ich benötigen einen Mietwagen:

Ja/Nein

Firma:

Ich benötige ein Gutachten:

Ja/Nein

Firma:

Meine Werkstatt:

(Name/Anschrift/Telefon):

 

VI. Unfallhergang - ggf. mit Skizze auf gesondertem Blatt: